اخلاق پزشکى سنتى بیش از همه با اندیشه‏ها و تفکرات فلاسفه بزرگى چون سقراط (299ـ470 ق. م)، افلاطون (347ـ427 ق. م) و ارسطو (322ـ384 ق. م) پیوند و نزدیکى داشته است (1، 2). این متفکران یونانى، علم اخلاق را در کنار علم پزشکى فراگرفته بودند و آن‏را «هنر زیستن» و «مراقبت و مواظبت از نفس» توصیف مى‏نمودند. در همان دوران، بقراط(380ـ450 ق. م) سوگندنامه معروف خود را تنظیم کرد. بقراط اولین کسى بود که مبانى اخلاقى را در قالب قسم‏نامه با طبابت درآمیخت. سوگندنامه بقراط در حقیقت به منزله یک تعهدنامه اخلاق براى متون و به‏کار بستن اصول اخلاقى حرفه پزشکى محسوب مى‏شد(3).

اما پس از آن دوران، با پدید آمدن نظریات مختلف در حیطه فلسفه اخلاق، حوزه اخلاق پزشکى نیز تحت تأثیراتى قرار گرفت. عمده‏ترین مکاتب فلسفى اثرگذار در این حیطه، مکتب کانتى(وظیفه‏مدار3)، مکتب اخلاقى نفع‏مدار4، و مکتب اخلاق فضیلت‏مدار بوده‏اند(3، 4). ادیان و آموزه‏هاى مذهبى نیز در شکل‏گیرى اخلاق پزشکى در جوامع نقش بى‏بدیلى داشته‏اند. اسلام و علماى اسلامى، خصوصاً در دوران شکوفایى علوم در تمدن اسلامى، توجه ویژه‏اى به اخلاق در طب داشته‏اند و این امر در رساله‏ها و کتب اندیشمندان آن عصر به خوبى هویدا است. یکى از دست نوشته‏هاى بسیار ارزشمند آن دوران، پندنامه پزشکى اهوازى متعلق به على‏بن مجوسى اهوازى(318ـ384 هـ. ق) است که از سوگندنامه بقراط بسیار کامل‏تر است(3، 5، 6). اما دو قرن اخیر با پیشرفت‏هاى وسیع و خیره کننده‏اى در حوزه دانش و فناورى پزشکى همراه بوده است که به فراخور نیاز، به تغییر و تحولات عمیقى در اخلاق پزشکى منجر گردیده است. لذا اخلاق پزشکى سنتى تا حدودى کارایى خود را از دست داده و با اخلاق پزشکى کاربردى نوین جایگزین گردیده است. اخلاق پزشکى سنتى عمدتاً شامل اصول و مبانى امر کننده یا نهى کننده بود؛ اما اخلاق پزشکى نوین با رسالت پرداختن به موضوعات و مباحث مطرح در جهان پزشکى و تلاش براى ارائه راهکارهاى اخلاقى در مواقع لازم شکل گرفته است(3). در حال حاضر در بسیارى از کشورهاى جهان، اخلاق پزشکى نوین به‏صورت علمى و عملى با شیوه‏هاى جدید مبتنى بر حل مسئله، 5 مطرح و به درجات متفاوت فعال مى‏باشد. فعالیت‏هاى اخلاق پزشکى طى دهه اخیر در کشور توسعه روزافزونى داشته است که در مقالاتى(7، 8) نیز منعکس گردیده است.

تعریف اخلاق پزشکى نوین

اخلاق پزشکى یکى از شاخه‏هاى اخلاق حرفه‏اى6 است که سعى دارد اخلاقیات را به صورت کاربردى در حیطه عمل پزشکان و کادر پزشکى و نیز در حوزه تصمیم‏گیرى‏هاى اخلاقى در طب وارد نماید. بر اساس مطالب بیان شده، دیگر اخلاق پزشکى صرف بیان صفات اخلاقى پسندیده براى پزشکان، یا نحوه برخورد پزشک با بیمار، و یا صرفاً تدوین قوانین حرفه‏اى در باب آداب معاشرت طبیب، و یا بیان قواعد مذهبى به تنهایى، نمى‏باشد(3). بلکه اخلاق پزشکى فعالیتى تحلیلى است که طى آن افکار، عقاید، تعهدات، روش رفتار، احساسات، استدلالات و بحث‏هاى مختلف در حیطه تصمیم‏گیرى‏هاى اخلاق پزشکى به صورت دقیق و انتقادى بررسى مى‏شود و در موارد لازم دستورالعمل‏هایى صادر مى‏گردد. تصمیمات اخلاق پزشکى در حیطه عملکرد طبى، بدیهیات و ارزش‏ها، خوب یا بد، صحیح یا نادرست، و باید و نبایدها را مشخص مى‏سازند(9). به بیانى دیگر: اخلاق پزشکى مقوله‏اى کاربردى است که راهکارهاى سازمان یافته را براى کمک به پزشک در تبیین، تحلیل و حل مباحث اخلاقى در طب بالینى فراهم مى‏نماید(10). در همین راستا «اخلاق زیستى7» نیز مبحثى است که به تبادل نظر و تأمل پیرامون موضوعات اخلاقى در طب، علوم بهداشتى و زیست‏شناسى مى‏پردازد(3).

موضوعات مطرح در اخلاق پزشکى نوین

طى چند دهه اخیر، مباحث عمیق اخلاقى در حوزه اخلاق پزشکى مطرح شده است که توجهات زیادى را در جوامع مختلف به خود جلب نموده است. وسعت‏یافتن دانش بشرى، ارتقاى فناورى‏ها، افزایش توانمندى‏هاى انسانى در تشخیص و معالجه بیمارى‏ها، و تعدد راه‏هاى انتخابى براى پزشکان و بیماران، سوءالات روزافزونى را مطرح نموده است که اخلاق پزشکى سنتى، على‏رغم ارزش و قدرت خود، نتوانسته است پاسخگوى این پرسش‏ها باشد. این مسائل عمدتاً دستاوردهاى جدید در حوزه علوم پزشکى و عناوین عمده‏ترین موضوعاتى هستند که براى عالمان اخلاق و پزشکان جوامع دغدغه آفرین بوده است. عناوینى چون:

1. ارتباطات حرفه‏اى در طب؛ 2. جایگاه جسم انسانى؛ 3. انسان قبل از تولد؛ 4. انسان نابالغ(جسمى یا فکرى)؛ 5. پیوند اعضا و بافت‏ها؛ 6. خاتمه حیات انسانى؛ 7. زیست فناورى و اخلاق پزشکى؛ 8. شیوه‏هاى جدید القاى باردارى؛ 7. پژوهش‏هاى پزشکى.

در اینجا عناوین ذکر شده به صورت مختصر توضیح داده خواهند شد. علاقه‏مندان مى‏توانند تفصیل مطالب را در کتاب پزشک و ملاحظات اخلاقى(3) مطالعه فرمایند.

ارتباطات حرفه‏اى در طب

ارتباطات حرفه‏اى در حیطه پزشکى را مى‏توان شامل ارتباط بین پزشکان و بیماران، اخذ رضایت، رازدارى، حقیقت‏گویى، و ارتباط با همکاران دانست(3). جایگاه بیمار در نظام فکرى ـ ارزشى پزشک، امر مهمى است که تأثیر زیادى بر رعایت اصول اخلاقى دارد. احترام به اختیار بیمار(اتونومى)8، خوددارى از پدرسالارى9 از سوى پزشک و استفاده از ظرفیت و توان جسمى و روحى بیمار براى تصمیم‏گیرى‏هاى لازم، فرایندى مهم در حیطه طبابت است. وجدان کارى، احساس مسئولیت حرفه‏اى، دارا بودن صلاحیت علمى و عملى لازم و عدم بهره‏جویى‏هاى مادى، جسمى یا روحى از بیمار نیز مقوله‏هاى مهمى هستند.

مسئله «رضایت10»، نحوه اخذ آن و میزان آگاهى و شناختى که باید براى بیمار فراهم شود، از عناوین مهم مورد بحث در اخلاق پزشکى است. اخذ رضایت آگاهانه11 در حال حاضر، جنبه‏هاى قانونى نیز یافته است و لذا اطبا و همکاران آنها اگر اطلاعات کافى در اختیار بیمار نگذارند و یا بر خلاف رضایت او عمل نمایند، ممکن است به علت اهمال یا تعدى به حقوق بیمار تحت تعقیب قرار گیرند(11). براى معتبر بودن رضایت اخذ شده، رعایت سه اصل ضرورى است(11):


الف. اطلاعات کافى در اختیار بیمار گذاشته شود؛

ب. بیمار صلاحیت لازم را براى دادن رضایت و ظرفیت کافى براى درک اطلاعات داده شده و تصمیم‏گیرى دارا باشد؛

ج. تصمیم بیمار کاملاً آزادانه و داوطلبانه باشد.

جایگاه جسم انسان

جسم انسان، از منظر مکاتب و مذاهب مختلف، ارزش و جایگاه متفاوتى دارد. بر همین اساس موضوعاتى چون: تشریح جسد، اتوپسى، اخذ عضو از جسد و استفاده‏هاى آموزشى و پژوهشى دیگر از جسد، از نظر اخلاقى مورد مناقشه است.

انسان قبل از تولد
زمان شروع اطلاق کلمه « انسان» به موجود در حال رشد در رحم، از سوءالاتى است که در جوامع و مکاتب مختلف با پاسخ‏هاى گوناگونى روبه‏رو مى‏باشد. آیا ارزش انسانى از زمان لقاح به نطفه حاصله تعلق مى‏گیرد؟ آیا ارزش حیات رویان12 و جنین در حد یک انسان کامل مى‏باشد؟ اگر حیات جنین و مادر منوط به مرگ دیگرى باشد، کدامیک در اولویت نجات خواهند بود؟ در اینجا است که بایستى به تفاوت بین جایگاه زیست‏شناختى رویان و جنین و جایگاه فلسفى آن دقتى موشکافانه داشت. سقط جنین، پژوهش بر روى رویان و جنین، عقیم‏سازى و پیشگیرى از باردارى برخى موضوعاتى هستند که از نحوه رویکرد پزشک به جایگاه و ارزش انسان قبل از تولد، بسیار تأثیر مى‏پذیرند.

انسان نابالغ(جسمى یا فکرى)

کودکان به‏علت نواقصى که در ظرفیت درک و تصمیم‏گیرى آگاهانه دارند، در اخلاق پزشکى توجه ویژه‏اى به آنان شده است. مسئله اخذ رضایت در کودکان و جلوگیرى از سوء استفاده‏هاى احتمالى از مهم‏ترین مباحث است. برخى سوءالات عمده در این حوزه عبارتند از(3):

1. سن قانونى براى پذیرش اختیار کودک در تصمیم‏گیرى کدام است؟
2. چه کسانى مى‏توانند به‏جاى کودک تصمیم بگیرند؟
3. در صورت تعارض بین خواسته‏هاى کودک و ولى او، چه باید کرد؟
4. در موارد سوء استفاده از کودک یا کودک‏آزارى وظیفه پزشک چیست؟

استفاده از کودکان در پژوهش‏هاى پزشکى و نحوه رویکرد اخلاقى در افراد دچار عقب‏ماندگى ذهنى، معلولیت‏هاى شدید جسمى یا بیمارى‏هاى صعب‏العلاج از دیگر موضوعات مطرح در این حیطه مى‏باشد(12، 13).

پیوند اعضا و بافت‏ها

اولین پیوند بالینى عضو در سال 1954 م صورت پذیرفته است؛ اما پیشرفت دانش و فناورى در این زمینه، در دهه اخیر بسیار چشمگیر بوده است. پیوند اعضا و بافت‏ها چنان با مباحث اخلاقى عمیقى آمیخته است که در اکثر کشورهاى جهان توجه علماى مذهبى، فیلسوفان و اخلاقیون، حقوقدانان، پزشکان و دست‏اندرکاران امور پزشکى و حتى عموم جوامع را جلب نموده است. مباحث اخلاقى گسترده در این حیطه، در کتاب منسجمى مورد بحث قرار گرفته است(14). موضوعاتى همچون: پیوند از جسد، پیوند از دهنده زنده، ارتباط مادى و مالى بین دهنده و گیرنده عضو پیوندى و راهکارهاى جدیدى همانند پیوند از حیوانات و شبیه‏سازى درمانى13 چالش‏هاى زیادى را ایجاد نموده ‏اند.

کمبود عضو پیوندى و راه‏هاى قابل قبول اخلاقى براى تأمین اعضاى مورد نیاز از مهم‏ترین مباحث در این حیطه مى‏باشد. مشکلات عرفى یا قانونى پیوند از جسد در برخى کشورها، تجارت سوداگرانه در اخذ پیوند دهندگان زنده غیر خویشاوند و مرگ بسیارى از بیماران در انتظار پیوند، مسائلى هستند که لزوم جست‏وجوى راهکارهاى قابل پذیرش در جوامع مختلف را ایجاب نموده است. از این رو، برخى کشورها با ایجاد نظام «رضایت مفروض»14، راه را براى برداشت عضو از جسد بدون اخذ رضایت قبلى هموار نموده‏اند؛ اما در اکثر کشورهاى جهان، نظام «رضایت آگاهانه»15 وجود دارد (18ـ15). در حال حاضر استفاده از اعضاى افراد دچار مرگ مغزى در بسیارى از کشورها پذیرفته شده است. کمبود عضو مورد نیاز، استفاده از اعضاى کودکان آننسفال16 ـ که فاقد سطوح فوقانى مغز بوده و قادر به ادامه حیات نیستند ـ و بیماران دچار وضعیت نباتى17 از موضوع‏هایى است که در اکثر جوامع با مخالفت‏هاى عمده‏اى روبه‏رو بوده است(15). اخذ پیوند از دهنده زنده، اخذ رضایت آگاهانه، جلوگیرى از سودجویى‏هاى مادى، چگونگى جبران صدمات و خسارات احتمالى فرد دهنده، نحوه اخذ عضو از کودکان و افراد دچار اختلالات شعور، شرایط انتخاب فرد گیرنده و راهکارهاى اخلاقى ایجاد بانک‏هاى اعضا و بافت‏هاى پیوندى از مهم‏ترین معضلات اخلاقى موجود هستند. استفاده از بافت‏هاى جنینى، شائبه صدور جواز سقط جنین را در برخى جوامع ایجاد نموده است. براى همین، با مخالفت‏هایى همراه مى‏باشد. استفاده از شبیه‏سازى و سلول‏هاى بنیادى انسان، شیوه جایگزین بالقوه‏اى است که خود مسائل اخلاقى منحصر به‏فردى را به همراه داشته است؛ از جمله: ارزش موجود به دست آمده، شأن و کرامت والاى انسانى، دستکارى در خلقت الهى، خطرناک بودن و عوارض سوء این روش، سراشیبى لغزنده به سوى تولید انسان شبیه‏سازى شده و شائبه تجارت و سوداگرى انسان و اعضاى انسانى(23ـ19).

برخى مباحث پیرامون پیوند اعضا در ایران، برخى راهکارهاى اخلاقى تأمین عضو و موضوع همانندسازى در اسلام طى مقالات جداگانه‏اى(28ـ24) بیان گردیده اند.

خاتمه حیات انسانى

خاتمه حیات انسان چه با خود فرد باشد یا دیگران، بدون تردید با ارزش‏گذارى ما نسبت به حیات انسان ارتباط محکمى دارد. در حیطه اخلاق پزشکى، مهم‏ترین موضوع مرتبط با این مقوله، «اتانازى» یا مرگ آسان مى‏باشد. مسئله حدود اختیار فرد، نوع اتانازى(فعال یا غیرفعال)، موضوع عدم احیاى برخى بیماران و مشکلات اجتماعى و اخلاقى ناشى از پذیرش اتانازى، مسائلى هستند که هر جامعه با توجه به زمینه‏ هاى دینى و فرهنگى خود بدان پرداخته است(30، 29، 23).

زیست فناورى و اخلاق پزشکى

دست‏آوردهاى زیست فناورى در حیطه پزشکى، عمدتاً شامل مهندسى ژنتیک، شبیه‏سازى، اصلاح نژاد، تهیه نقشه ژنوم انسانى، ژن درمانى و سایر پژوهش‏هاى ژنتیک مى‏باشد و در ضمن اینکه چشم‏اندازى امیدوار کننده را در درمان بیمارى‏ها ایجاد نموده است؛ پیامدهاى اخلاقى جدى را نیز درپى داشته است. در حال حاضر با توجه به اهمیت استراتژیک موضوعات بالا، توان علمى بشر در این حوزه از اسرار علمى کشورها به شمار مى‏آید(4). با توجه به احتمال سوء استفاده و کاربردهاى نابجایى که مى‏تواند از دانش و فناورى‏هاى جدید صورت گیرد، نگرانى اخلاقیون امرى بدیهى است.

شیوه‏هاى جدید القاى باردارى

پیشرفت طب و فناورى پزشکى در زمینه تولید مثل و روش‏هاى جدید درمان نازایى، امیدهاى جدیدى را در افرادى که از داشتن فرزند محروم هستند، ایجاد نموده است؛ اما از سوى دیگر مسائل اخلاقى نیز در این حیطه مطرح گردیده است که حل آنها نیازمند تبادل نظر پزشکان، اخلاقیون و علماى مذهبى مى‏باشد. اختلاف نظرهاى اخلاقى در مورد شیوه‏هاى مختلف استفاده از تخمک و اسپرم غیر همسر، رحم کرایه‏اى، وضعیت کودکان آزمایشگاهى، شبیه‏سازى و استفاده از سلول‏هاى بنیادى و مباحث دیگرى چون: تغییر جنسیت و انتخاب جنس جنین، از موضوعات اخلاقى پزشکى نوین مى‏باشد.

پژوهش‏هاى پزشک

پژوهش، مبنا و اساس طبابت بالینى صحیح مى‏باشد. طى دهه‏هاى اخیر گسترش تحقیقات پزشکى، ضرورت حاکمیت ارزش‏هاى اخلاقى و نهادینه شدن اصول انسانى در مراکز علمى ـ تحقیقاتى را ایجاب نموده است. متأسفانه تاریخ طب بیانگر سوء استفاده‏ها و انحرافاتى از مسیر پژوهش بوده است که البته در سطح جهان به قانونمند شدن و نظارت دقیق‏تر بر این‏گونه تحقیقات منجر گردیده است(33، 13ـ31). در حال حاضر، بیانیه هلسینکى که انجمن پزشکى جهانى18 در سال 1964 م تنظیم و تا کنون چندین بار مورد بازبینى و تکمیل قرار داده است، یکى از م&#